第114回医師国家試験 B48
第114回国家試験 B48
22 歳の男性。全身の脱力のため救急車で搬入された。 現病歴 ： 3か月前から運動時の動悸を自覚していた。1か月前にテニスをしたところ、翌日起床時にベッドから起き上がりづらく、4時間ほど休んでいたら元に戻った。昨日は特別な運動をしなかったが、焼き肉店で遅くまで友人と大量に飲食したのち、30 分程度歩いて帰ったという。本日起床時ベッドから立ち上がろうとして力が入らず、次第に上肢にも力が入らなくなってきたため救急車を要請した。 既往歴 ： 特記すべきことはない。 生活歴 ： 大学生で実家暮らし。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴 ： 特記すべきことはない。 現 症 ： 意識は清明。身長 172 cm、体重 55 kg。体温 37.8 ℃。脈拍 104/分、整。血圧 96/44 mmHg。呼吸数 22/分。皮膚は著明に湿潤している。瞳孔と眼球運動とに異常を認めない。構音に異常はない。徒手筋力テストで近位筋優位の筋力低下を認める。四肢腱反射は低下しているが、左右差は認めない。筋萎縮は認めない。感覚系に異常は認めない。 検査所見 ： 尿所見：蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 515 万、Hb 17.3 g/dL、Ht 48 %、白血球 5,900、血小板 20 万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、AST 20 U/L、ALT 25 U/L、CK 120 U/L (基準 30〜140)、尿素窒素 28mg/dL、ク レ ア チ ニ ン 0.5 mg/dL、血 糖 85 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 2.4mEq/L、Cl 101 mEq/L。
SOAP でこの患者の診療記録を作成するとき、A の項目として記載すべきなのはどれか。