第115回医師国家試験 B31
第115回国家試験 B31
42歳の男性。発熱と咳嗽を主訴に来院した。3日前から38℃台の発熱と咳嗽が出現した。昨日から黄色調の喀痰も伴い、症状が悪化してきたため受診した。3年前に高血圧症と診断され、降圧薬の内服治療を受けている。 意識は清明。体温38.2℃。脈拍98/分、整。血圧 126/68 mmHg。呼吸数 26/分。SpO₂ 93 % (room air)。眼瞼結膜は蒼白。心雑音を聴取しない。右下側胸部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球 290万、Hb 8.2 g/dL、Ht 26%、白血球 54,300（芽球 95%、分葉核好中球 1%、単球 1%、リンパ球 3%）、血小板 3.2万。血液生化学所見：総蛋白 7.8 g/dL、アルブミン 3.3 g/dL、AST 38 U/L、ALT 20 U/L、LD 1,863 U/L（基準120〜245)、ALP 288 U/L（基準 115〜359)、尿素窒素 35 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL。CRP 12 mg/dL。喀痰Gram染色でGram陽性双球菌を認める。尿中肺炎球菌迅速抗原検査が陽性である。胸部エックス線写真で右中下肺野に浸潤影を認める。 この患者の診療録を作成するにあたり、プロブレムリストにあげるプロブレムとして適切でないのはどれか。