令和2年度（第115回）医師国家試験問題｜午後61問〜午後80問
第115回国家試験 C56
53歳の男性。上腹部痛を主訴に来院した。24歳ころからワインや日本酒を多飲している。6か月前から上腹部に鈍痛を自覚し、2週前から痛みが増強したため受診した。 意識は清明。身長 165 cm、体重 54 kg。体温 36.4 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 128/60 mmHg。腹部は平坦で、上腹部に圧痛を認める。 血液所見：赤血球 340万、Hb 12.2 g/dL、Ht 34%、白血球 6,100、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.7 g/dL、アルブミン 3.6 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 53 U/L、LD 291 U/L(基準 120-245)、ALP 368 U/L(基準 115〜359)、γ-GT 130 U/L(基準 8〜50)、アミラーゼ 44 U/L(基準 37-160)、尿素窒素 14 mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸 7.9 mg/dL、血糖 278 mg/dL、HbA1c 10.6%(基準 4.6〜6.2)、総コレステロール 209 mg/dL、トリグリセリド 50 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 103 mEq/L。腹部CTを別に示す。 この患者への指導として適切なのはどれか。2つ選べ。
第115回国家試験 C57
78歳の女性。左膝関節痛を主訴に来院した。2日前に誘因なく左膝関節痛が出現し、次第に増悪してきたため受診した。膝関節に腫脹を認め、発赤、熱感を伴っている。関節穿刺で、黄白色のやや混濁した関節液を認めた。 可能性が高い疾患はどれか。2つ選べ。
第115回国家試験 C58
11か月の女児。下痢を主訴に両親と共に来院した。在胎38週3日、体重 2,890 gで出生した。一昨日夜から発熱と嘔.吐 があり、昨日自宅近くの診療所を受診して制吐薬を処方された。嘔吐は昨日夕方には止まったが、夜中から白色の下痢が頻回となったため早朝、救急外来を受診した。 意識は清明。身長 74.0 cm、体重 8,645 g (病前体重 9,100 g)。体温 36.9 ℃、脈拍 140/分、整。血圧 90/60 mmHg。呼吸数 50/分。毛細血管再充満時間は3秒。呼吸音に左右差はない。腹部は平坦、軟で、腸雑音は充進している。皮膚のツルゴールは低下している。四肢末梢に冷感を感じる。 この時点で予測される病態はどれか。2つ選べ。
第115回国家試験 C59
33歳の初産婦(1妊0産) 。妊娠39週5日、規則的な子宮収縮を主訴に来院した。これまでの妊娠経過に異常は認めなかった。午前3時、10分間隔の子宮収縮を自覚し、次第に増強したため午前8時に来院した。 内診所見は、分泌物は粘液性で一部血性、子宮口は2cm開大、展退度は80%、硬度は軟、児頭下降度はSP -2cmであった。入院し経過観察をしていたが、12時の時点で破水を認めた。17時の時点で分娩には至っていない。パルトグラムを別に示す。 診断はどれか。3つ選べ。
第115回国家試験 C60
65歳の男性。食道癌手術後に入院中である。 現病歴：食道癌のため、10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を施行した。術後経口摂取が困難と予想されたため、7日前に右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を開始した。以後徐々に経口栄養摂取は増加していた。今朝6時のバイタルサインには異常を認めず朝食時も問題なかったが、9時に医師が病室を訪ねると意識障害が認められた。 既往歴： 50歳から高血圧症に対して内服加療中。 生活歴： 昨年まで事務職。喫煙は20本/日を35年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 両親が胃癌で死亡。 現症： 意識レベルはJCSⅡ-10、GCS E3V4M6。身長 167 cm、体重 48 kg。体温 38.5 ℃。脈拍 114/分、整。血圧 88/50 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 96 % (room air)。皮膚は湿澗している。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。背部の皮膚に異常を認めない。椎体の圧痛と叩打痛は認めず、また肋骨脊柱角の叩打痛は認めない。四肢は軽度の浮腫を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、ケトン体 (-)、潜血(±)、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 345万、Hb 10.2 g/dL、Ht 31%、白血球 17,300 (桿状核好中球 28%、分葉核好中球 47%、好酸球 1%、好塩基球 0%、単球 7%、リンパ球 17%)、血小板 16万、PT-INR 1.1 (基準 0.9-1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルプミン 2.5 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 71 U/L、ALT 58 U/L、LD 402 U/L (基準 120-245)、ALP 330 U/L (基準 115-359)、γ-GT 48 U/L (基準 8~50)、CK 143 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 25 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 122 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.0 mg/dL、P 4.2 mg/dL。CRP 24 mg/dL。動脈血ガス分析 (room air) :pH 7.45、PaCO₂ 34 Torr、PaO₂ 102 Torr、HCO₃⁻ 24.2 mEq/L。
この時点での quick SOFAスコア はどれか。
第115回国家試験 C61
65歳の男性。食道癌手術後に入院中である。 現病歴：食道癌のため、10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を施行した。術後経口摂取が困難と予想されたため、7日前に右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を開始した。以後徐々に経口栄養摂取は増加していた。今朝6時のバイタルサインには異常を認めず朝食時も問題なかったが、9時に医師が病室を訪ねると意識障害が認められた。 既往歴： 50歳から高血圧症に対して内服加療中。 生活歴： 昨年まで事務職。喫煙は20本/日を35年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 両親が胃癌で死亡。 現症： 意識レベルはJCSⅡ-10、GCS E3V4M6。身長 167 cm、体重 48 kg。体温 38.5 ℃。脈拍 114/分、整。血圧 88/50 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 96 % (room air)。皮膚は湿澗している。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。背部の皮膚に異常を認めない。椎体の圧痛と叩打痛は認めず、また肋骨脊柱角の叩打痛は認めない。四肢は軽度の浮腫を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、ケトン体 (-)、潜血(±)、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 345万、Hb 10.2 g/dL、Ht 31%、白血球 17,300 (桿状核好中球 28%、分葉核好中球 47%、好酸球 1%、好塩基球 0%、単球 7%、リンパ球 17%)、血小板 16万、PT-INR 1.1 (基準 0.9-1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルプミン 2.5 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 71 U/L、ALT 58 U/L、LD 402 U/L (基準 120-245)、ALP 330 U/L (基準 115-359)、γ-GT 48 U/L (基準 8~50)、CK 143 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 25 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 122 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.0 mg/dL、P 4.2 mg/dL。CRP 24 mg/dL。動脈血ガス分析 (room air) :pH 7.45、PaCO₂ 34 Torr、PaO₂ 102 Torr、HCO₃⁻ 24.2 mEq/L。
意識障害の原因として最も疑うべきものはどれか。
第115回国家試験 C62
65歳の男性。食道癌手術後に入院中である。 現病歴：食道癌のため、10日前に胸腔鏡補助下胸部食道全摘術を施行した。術後経口摂取が困難と予想されたため、7日前に右内頸静脈に中心静脈カテーテルを留置して中心静脈栄養を開始した。以後徐々に経口栄養摂取は増加していた。今朝6時のバイタルサインには異常を認めず朝食時も問題なかったが、9時に医師が病室を訪ねると意識障害が認められた。 既往歴： 50歳から高血圧症に対して内服加療中。 生活歴： 昨年まで事務職。喫煙は20本/日を35年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 両親が胃癌で死亡。 現症： 意識レベルはJCSⅡ-10、GCS E3V4M6。身長 167 cm、体重 48 kg。体温 38.5 ℃。脈拍 114/分、整。血圧 88/50 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 96 % (room air)。皮膚は湿澗している。眼瞼結膜は軽度貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内と咽頭に異常を認めない。中心静脈カテーテル刺入部に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。手術創に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。背部の皮膚に異常を認めない。椎体の圧痛と叩打痛は認めず、また肋骨脊柱角の叩打痛は認めない。四肢は軽度の浮腫を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、ケトン体 (-)、潜血(±)、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球 345万、Hb 10.2 g/dL、Ht 31%、白血球 17,300 (桿状核好中球 28%、分葉核好中球 47%、好酸球 1%、好塩基球 0%、単球 7%、リンパ球 17%)、血小板 16万、PT-INR 1.1 (基準 0.9-1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルプミン 2.5 g/dL、総ビリルビン 1.0 mg/dL、AST 71 U/L、ALT 58 U/L、LD 402 U/L (基準 120-245)、ALP 330 U/L (基準 115-359)、γ-GT 48 U/L (基準 8~50)、CK 143 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 25 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 122 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 97 mEq/L、Ca 8.0 mg/dL、P 4.2 mg/dL。CRP 24 mg/dL。動脈血ガス分析 (room air) :pH 7.45、PaCO₂ 34 Torr、PaO₂ 102 Torr、HCO₃⁻ 24.2 mEq/L。
2セットの血液培養を採取したところ、2セットとも培養陽性となった。培養ボトル内容液のGram染色標本を別に示す。 この微生物の同定および薬剤感受性試験の結果を待つ間に投与を開始しておくべき抗菌薬はどれか。
第115回国家試験 C63
82歳の女性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴： 3日前から発熱し、食事もむせるようになった。本日朝から呼びかけへの反応が乏しくなった。 既往歴： 72歳時からAlzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中である。 生活歴： ADLは車いす移動。2年前からサービス付き高齢者向け住宅に入居している。 家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 呼びかけにより開眼し「苦しい」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。 体温 38.2 ℃。心拍数 40/分、整。血圧 140/90 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 92% (リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。瞳孔は高度に縮瞳し、対光反射は消失している。鼻汁、流涎および発汗がみられる。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。両側肺底部に coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。下肢に筋力低下を認める。
流涎に対して最初に行うべき処置はどれか。
第115回国家試験 C64
82歳の女性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴： 3日前から発熱し、食事もむせるようになった。本日朝から呼びかけへの反応が乏しくなった。 既往歴： 72歳時からAlzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中である。 生活歴： ADLは車いす移動。2年前からサービス付き高齢者向け住宅に入居している。 家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 呼びかけにより開眼し「苦しい」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。 体温 38.2 ℃。心拍数 40/分、整。血圧 140/90 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 92% (リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。瞳孔は高度に縮瞳し、対光反射は消失している。鼻汁、流涎および発汗がみられる。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。両側肺底部に coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。下肢に筋力低下を認める。
この病態の診断に有用な血液検査項目はどれか。
第115回国家試験 C65
82歳の女性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴： 3日前から発熱し、食事もむせるようになった。本日朝から呼びかけへの反応が乏しくなった。 既往歴： 72歳時からAlzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中である。 生活歴： ADLは車いす移動。2年前からサービス付き高齢者向け住宅に入居している。 家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 呼びかけにより開眼し「苦しい」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。 体温 38.2 ℃。心拍数 40/分、整。血圧 140/90 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 92% (リザーバー付マスク 10L/分酸素投与下)。瞳孔は高度に縮瞳し、対光反射は消失している。鼻汁、流涎および発汗がみられる。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。両側肺底部に coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。下肢に筋力低下を認める。
対応で正しいのはどれか。2つ選べ。
第115回国家試験 C66
75歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：3週前から食思不振と倦怠感を自覚していた。2日前から上腹部の鈍痛が出現したため受診した。 既往歴： 45歳から高血圧症と糖尿病で内服加療中である。血糖コントロールは、良好であった。61歳時に早期胃癌の診断で幽門側胃切除 (BillrothⅠ法再建) 術。 生活歴： 妻と長男夫婦と4人暮らし。喫煙は20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 意識は清明。身長 166 cm、体重 57 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 134/86 mmHg。呼吸数 14/分。SpO₂ 98 % (room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、手術痕を認める。圧痛のない腫大した胆嚢を触知する。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。 検査所見： 血液所見：赤血球 411万、Hb 13.8 g/dL、Ht 41%、白血球 8,600、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 7.1 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、総ビリルビン 2.1 mg/dL、直接ビリルビン 1.3 mg/dL、AST 328 U/L、ALT 216 U/L、LD 564 U/L (基準 120-245)、ALP 1.235 U/L (基準 115-359)、γ-GT 602 U/L (基準 8~50)、アミラーゼ 101 U/L (基準 37-160)、尿素窒素 24 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL、尿酸 5.4mg/dL、血糖 123mg/dL、HbA1c 7.0% (基準 4.6-6.2)、総コレステロール 196 mg/dL、トリグリセリド 110 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L、CEA 5.3 ng/mL (基準 5以下)、CA19-9 133 U/mL (基準 37以下) 。CRP 1.5 mg/dL。
この患者にみられるのはどれか。
第115回国家試験 C67
75歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：3週前から食思不振と倦怠感を自覚していた。2日前から上腹部の鈍痛が出現したため受診した。 既往歴： 45歳から高血圧症と糖尿病で内服加療中である。血糖コントロールは、良好であった。61歳時に早期胃癌の診断で幽門側胃切除 (BillrothⅠ法再建) 術。 生活歴： 妻と長男夫婦と4人暮らし。喫煙は20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 意識は清明。身長 166 cm、体重 57 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 134/86 mmHg。呼吸数 14/分。SpO₂ 98 % (room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、手術痕を認める。圧痛のない腫大した胆嚢を触知する。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。 検査所見： 血液所見：赤血球 411万、Hb 13.8 g/dL、Ht 41%、白血球 8,600、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 7.1 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、総ビリルビン 2.1 mg/dL、直接ビリルビン 1.3 mg/dL、AST 328 U/L、ALT 216 U/L、LD 564 U/L (基準 120-245)、ALP 1.235 U/L (基準 115-359)、γ-GT 602 U/L (基準 8~50)、アミラーゼ 101 U/L (基準 37-160)、尿素窒素 24 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL、尿酸 5.4mg/dL、血糖 123mg/dL、HbA1c 7.0% (基準 4.6-6.2)、総コレステロール 196 mg/dL、トリグリセリド 110 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L、CEA 5.3 ng/mL (基準 5以下)、CA19-9 133 U/mL (基準 37以下) 。CRP 1.5 mg/dL。
腹部造影CT を別に示す。この患者のものと考えられるのはどれか。
第115回国家試験 C68
75歳の男性。腹痛を主訴に来院した。 現病歴：3週前から食思不振と倦怠感を自覚していた。2日前から上腹部の鈍痛が出現したため受診した。 既往歴： 45歳から高血圧症と糖尿病で内服加療中である。血糖コントロールは、良好であった。61歳時に早期胃癌の診断で幽門側胃切除 (BillrothⅠ法再建) 術。 生活歴： 妻と長男夫婦と4人暮らし。喫煙は20本/日を45年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 特記すべきことはない。 現症： 意識は清明。身長 166 cm、体重 57 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 134/86 mmHg。呼吸数 14/分。SpO₂ 98 % (room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、手術痕を認める。圧痛のない腫大した胆嚢を触知する。肝・脾を触知しない。腸雑音に異常を認めない。 検査所見： 血液所見：赤血球 411万、Hb 13.8 g/dL、Ht 41%、白血球 8,600、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 7.1 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、総ビリルビン 2.1 mg/dL、直接ビリルビン 1.3 mg/dL、AST 328 U/L、ALT 216 U/L、LD 564 U/L (基準 120-245)、ALP 1.235 U/L (基準 115-359)、γ-GT 602 U/L (基準 8~50)、アミラーゼ 101 U/L (基準 37-160)、尿素窒素 24 mg/dL、クレアチニン 1.2 mg/dL、尿酸 5.4mg/dL、血糖 123mg/dL、HbA1c 7.0% (基準 4.6-6.2)、総コレステロール 196 mg/dL、トリグリセリド 110 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 99 mEq/L、CEA 5.3 ng/mL (基準 5以下)、CA19-9 133 U/mL (基準 37以下) 。CRP 1.5 mg/dL。
まず行う対応として適切なのはどれか。
第115回国家試験 C69
78歳の女性。胸部不快感を主訴に来院した。 現病歴： 2週前から労作時に胸部の不快感を自覚するようになり受診した。 既往歴： 61歳時に糖尿病、65歳時に高血圧症、高尿酸血症と診断され、内服加療中。76歳時に肺炎で入院加療を受けた。1年前から椎間板ヘルニアによる腰痛に対し鎮痛薬の処方も受けている。腰痛のため運動量の減少に伴い、最近は筋肉量の減少も指摘されていた。 生活歴： 80歳の夫と2人暮らし。喫煙は24歳から20本/日を37年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 父親が70歳時に心不全で死亡。 現症： 意識は清明。身長 154 cm、体重 41 kg。体温 35.8 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 142/88 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 96 % (room air)。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左足背動脈が不良で冷感を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白 2+、潜血(-)、糖(-)、尿蛋白 1.5g/日。血液所見：赤血球 362万、Hb 11.0 g/dL、Ht 35%、白血球 6,800、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.2 g/dL、アルブミン 3.2 g/dL、AST 20 U/L、ALT 12 U/L、LD 198 U/L (基準 120-245)、ALP 288 U/L (基準 115~359)、CK 28 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 32 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 37 ml/分/1.73m²、尿酸 8.2 mg/dL、血糖 118 mg/dL、HbA1c 6.6% (基準 4.6-6.2)、総コレステロール 142mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.8mg/dL。12誘導心電圏でⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6誘導のST低下を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比56%。 虚血性心疾患が疑われ、冠動脈造影検査の実施を検討することとなった。
この患者の腎機能をより正確に把握するために有用な指標はどれか。
第115回国家試験 C70
78歳の女性。胸部不快感を主訴に来院した。 現病歴： 2週前から労作時に胸部の不快感を自覚するようになり受診した。 既往歴： 61歳時に糖尿病、65歳時に高血圧症、高尿酸血症と診断され、内服加療中。76歳時に肺炎で入院加療を受けた。1年前から椎間板ヘルニアによる腰痛に対し鎮痛薬の処方も受けている。腰痛のため運動量の減少に伴い、最近は筋肉量の減少も指摘されていた。 生活歴： 80歳の夫と2人暮らし。喫煙は24歳から20本/日を37年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 父親が70歳時に心不全で死亡。 現症： 意識は清明。身長 154 cm、体重 41 kg。体温 35.8 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 142/88 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 96 % (room air)。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左足背動脈が不良で冷感を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白 2+、潜血(-)、糖(-)、尿蛋白 1.5g/日。血液所見：赤血球 362万、Hb 11.0 g/dL、Ht 35%、白血球 6,800、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.2 g/dL、アルブミン 3.2 g/dL、AST 20 U/L、ALT 12 U/L、LD 198 U/L (基準 120-245)、ALP 288 U/L (基準 115~359)、CK 28 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 32 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 37 ml/分/1.73m²、尿酸 8.2 mg/dL、血糖 118 mg/dL、HbA1c 6.6% (基準 4.6-6.2)、総コレステロール 142mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.8mg/dL。12誘導心電圏でⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6誘導のST低下を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比56%。 虚血性心疾患が疑われ、冠動脈造影検査の実施を検討することとなった。
腎機能は中等度の障害であり、冠動脈造影検査を行うことになった。 この患者で造影剤使用前に中止を検討すべき内服薬はどれか。
第115回国家試験 C71
78歳の女性。胸部不快感を主訴に来院した。 現病歴： 2週前から労作時に胸部の不快感を自覚するようになり受診した。 既往歴： 61歳時に糖尿病、65歳時に高血圧症、高尿酸血症と診断され、内服加療中。76歳時に肺炎で入院加療を受けた。1年前から椎間板ヘルニアによる腰痛に対し鎮痛薬の処方も受けている。腰痛のため運動量の減少に伴い、最近は筋肉量の減少も指摘されていた。 生活歴： 80歳の夫と2人暮らし。喫煙は24歳から20本/日を37年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴： 父親が70歳時に心不全で死亡。 現症： 意識は清明。身長 154 cm、体重 41 kg。体温 35.8 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 142/88 mmHg。呼吸数 16/分。SpO₂ 96 % (room air)。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。胸骨左縁第3肋間を最強点とするLevine 2/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。左足背動脈が不良で冷感を認める。 検査所見： 尿所見：蛋白 2+、潜血(-)、糖(-)、尿蛋白 1.5g/日。血液所見：赤血球 362万、Hb 11.0 g/dL、Ht 35%、白血球 6,800、血小板 16万。血液生化学所見：総蛋白 6.2 g/dL、アルブミン 3.2 g/dL、AST 20 U/L、ALT 12 U/L、LD 198 U/L (基準 120-245)、ALP 288 U/L (基準 115~359)、CK 28 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 32 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、eGFR 37 ml/分/1.73m²、尿酸 8.2 mg/dL、血糖 118 mg/dL、HbA1c 6.6% (基準 4.6-6.2)、総コレステロール 142mg/dL、Na 136mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 104mEq/L。CRP 0.8mg/dL。12誘導心電圏でⅡ、Ⅲ、aVF、V4-6誘導のST低下を認める。胸部エックス線写真で心胸郭比56%。 虚血性心疾患が疑われ、冠動脈造影検査の実施を検討することとなった。
冠動脈造影検査前に行うべき対応はどれか。
第115回国家試験 C72
80 歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。 現病歴：昨日午後7時ごろ夕食中に急に胸部絞脈感を感じた。胸痛は約30分持続したが自然に軽快し、その日は就寝した。本日朝6時、起床時に昨晩と同様の胸痛が出現した。昨夜より症状が強く動けない状態が持続し、その後呼吸困難も生じてきたため救急車を要請し、午前7時に救急搬送された。 既往歴：10年前から高血圧症で通院加療中。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20本/日、60年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長 155 cm、体重 60 kg。心拍数 108/分、整。血圧 106/86 mmHgで明らかな左右差を認めない。呼吸数20/分。SpO₂ 94% (リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。冷汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側中下胸部に湿性ラ音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見： 赤血球 463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40%、白血球 9,800、血小板 28万、総ビリルビン 0.5 mg/dL、AST 118 U/L、ALT 32 U/L、LD 320 U/L (基準 120-245)、CK 346 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。心電図は心拍数 108/分の洞調律で、広範な誘導でST低下を認めた。
この患者の病態で正しいのはどれか。2つ選べ。
第115回国家試験 C73
80 歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。 現病歴：昨日午後7時ごろ夕食中に急に胸部絞脈感を感じた。胸痛は約30分持続したが自然に軽快し、その日は就寝した。本日朝6時、起床時に昨晩と同様の胸痛が出現した。昨夜より症状が強く動けない状態が持続し、その後呼吸困難も生じてきたため救急車を要請し、午前7時に救急搬送された。 既往歴：10年前から高血圧症で通院加療中。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20本/日、60年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長 155 cm、体重 60 kg。心拍数 108/分、整。血圧 106/86 mmHgで明らかな左右差を認めない。呼吸数20/分。SpO₂ 94% (リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。冷汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側中下胸部に湿性ラ音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見： 赤血球 463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40%、白血球 9,800、血小板 28万、総ビリルビン 0.5 mg/dL、AST 118 U/L、ALT 32 U/L、LD 320 U/L (基準 120-245)、CK 346 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。心電図は心拍数 108/分の洞調律で、広範な誘導でST低下を認めた。
冠動脈造影像 を別に示す。血圧が低下したため、補助循環装置を挿入した。このときの胸部透視時の写真を別に示す。 この患者について正しいのはどれか。2つ選べ。
第115回国家試験 C74
80 歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。 現病歴：昨日午後7時ごろ夕食中に急に胸部絞脈感を感じた。胸痛は約30分持続したが自然に軽快し、その日は就寝した。本日朝6時、起床時に昨晩と同様の胸痛が出現した。昨夜より症状が強く動けない状態が持続し、その後呼吸困難も生じてきたため救急車を要請し、午前7時に救急搬送された。 既往歴：10年前から高血圧症で通院加療中。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は20本/日、60年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長 155 cm、体重 60 kg。心拍数 108/分、整。血圧 106/86 mmHgで明らかな左右差を認めない。呼吸数20/分。SpO₂ 94% (リザーバー付マスク10L/分酸素投与下)。冷汗を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認める。心音はⅢ音ギャロップを呈しており、心尖部を最強点とするLevine 3/6の収縮期雑音を聴取する。呼吸音は両側中下胸部に湿性ラ音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見： 赤血球 463万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40%、白血球 9,800、血小板 28万、総ビリルビン 0.5 mg/dL、AST 118 U/L、ALT 32 U/L、LD 320 U/L (基準 120-245)、CK 346 U/L (基準 30-140)、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 138 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。心電図は心拍数 108/分の洞調律で、広範な誘導でST低下を認めた。
冠血行再建術が施行された後、ICUに入室した。血行動態は安定し補助循環装置も抜去された。 この患者への心臓リハビリテーションの説明で誤っているのはどれか。
第115回国家試験 C75
7歳5か月の男児。太っていることを心配した母親に連れられて来院した。 身長120cm、体重28kg。肥満度を求めよ。なお、7歳5か月、男児の標準体重を22kgとする。 ただし、小数点以下の数値が得られた場合には、小数第1位を四捨五入すること。 解答：○○％