平成30年度（第113回）医師国家試験問題｜午後101問〜午後120問
第113回国家試験 D31
50歳の女性。発熱と呼吸困難を主訴に受診した。半年前に血痰を認め、胸部エックス線で左下肺野に空洞を形成する肺アスペルギルス症と診断された。抗真菌薬で加療されていたが、血痰が軽快しないために、2週間前に左肺下葉切除術が施行され、1週間前に退院した。昨日から発熱、呼吸困難を自覚したため、救急外来を受診した。20歳時に肺結核の治療歴がある。 体温 38.7 ℃。脈拍 120/分、整。血圧 102/60 mmHg。呼吸数 24/分。SpO2 94 % (room air)。胸部エックス線写真 (半年前、今回)を別に示す。 行うべき処置はどれか。
第113回国家試験 D32
65歳の女性。2年前から物の名前や言葉が思い浮かばず、ろれつも回りづらくなり、会話がたどたどしくなってきた。1年前から徐々に右手の動きがぎこちなくなり、ボタン掛けや箸使いが困難になってきた。最近、右手が勝手に動き、自分の意志では制御できなくなってきたため受診した。 意識は清明。身長 153 cm、体重43 kg。体温 36.1 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 118/68 mmHg。改訂長谷川式簡易知能評価スケール 19 点 (30 点満点)、Mini-Mental State Examination＜MMSE＞22 点 (30 点満点)。発語は努力性で非流暢であり、発音も明瞭ではないが、言語理解は保たれている。右上肢には衣服をまさぐるような動きが断続的にみられ、制止を指示すると自らの左手で右手を抑制する。右上肢には高度の筋強剛がみられるが、左上下肢の筋緊張は正常である。筋萎縮や振戦は認めない。四肢の腱反射は正常で、Babinski 徴候を認めない。歩行では右下肢の振り出しに遅れがみられる。頭部MRIのT1強調冠状断像を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
第113回国家試験 D33
6歳の男児。落ち着きのなさを心配した父親に連れられて来院した。在胎 38 週、出生体重 3,422 g で仮死なく出生した。乳幼児期の発達には明らかな遅れを指摘されたことはない。現在幼稚園の年長組であるが、集団での移動中に興味があるものに気を取られて飛び出してしまうことが時々ある。順番待ちが苦手で、順番を守れずに同じクラスの子どもとけんかになることがある。また、先生の話をじっと聞いていることができず、勝手に部屋を出ていくこともある。怒られると感情を爆発させ、手を出してしまうこともある。しかし、落ち着いているときは会話も上手にでき、自分の名前をひらがなで書くことができる。人懐っこく、集団での遊びが好きである。神経診察を含む身体所見に明らかな異常を認めない。 父親への説明として適切なのはどれか。
第113回国家試験 D34
63歳の男性。繰り返す数秒間の意識消失を主訴に救急車で搬入された。昨夕、テレビを見ている時、胸部の違和感が出現し、その直後に目の前が真っ暗になり5秒程度意識を失った。今朝から30分に1回くらいの間隔で、同様の数秒間の失神発作を繰り返したため、家族が救急車を要請した。意識消失に一致して心電図モニターに異常波形を認め、このとき脈拍を触知しなかった。既往歴は10 年前から高血圧症とうつ病で、サイアザイド系降圧利尿薬、カルシウム拮抗薬および三環系抗うつ薬を内服している。家族歴に特記すべきことはない。 非発作中の意識は清明。脈拍 60/分、整。血圧 136/78 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 98 % (room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球 458 万、Hb 12.9 g/dL、Ht 45 %、白血球 7,600、血小板 16 万。血液生化学所見：総蛋白 7.2 g/dL、アルブミン 3.7 g/dL、AST 32 U/L、ALT 26 U/L、LD 240 U/L 基 準 176〜353 、CK 112 U/L 基 準 30〜140 、尿素窒素 16 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 1.9 mEq/L、Cl 99 mEq/L、Ca 11.2 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。非発作時の12誘導心電図を別に示す。心エコー検査で軽度の左室壁肥厚を認めるが壁運動は正常範囲内である。 この時点の対応として適切でないのはどれか。
第113回国家試験 D35
68歳の女性。体重減少と全身倦怠感を主訴に来院した。4年前から、農作業のあとに顔や手足などの日焼けが周囲の人より目立つことに気付いていた。昨年から食欲が低下し、体重減少と全身倦怠感を自覚し、改善しないため受診した。50歳以降、健診にて胸膜肥厚と肺野の石灰化病変を指摘されている。 身長 164 cm、体重 49 kg。体温 35.7 ℃。脈拍 64/分、整。血圧 98/54 mmHg。顔面と四肢、関節伸側、口腔内に色素沈着を認める。 血液所見：赤血球 350 万、Hb 10.8 g/dL、Ht 32 %、白血球 4,200。血液生化学所見：尿素窒素 17 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL、血糖 70 mg/dL、Na 127 mEq/L、K 5.3 mEq/L、Cl 94 mEq/L。結核菌特異的全血インターフェロン γ 遊離測定法＜IGRA＞陽性。 この患者で予想される所見はどれか。
第113回国家試験 D36
55歳の女性。右膝関節痛を主訴に来院した。5年前関節リウマチを発症し、最近は抗 IL-6 受容体抗体の投与により、関節リウマチのコントロールは良好であった。数日前から右膝関節痛が生じたため受診した。 体温 37.0 ℃。右膝に発赤、腫脹および熱感を認めるが、他の関節には腫脹、圧痛を認めない。 血液所見：赤血球 380 万、Hb 10.1 g/dL、Ht 31 %、白血球 9,800 (桿状核球 16 %、分葉核好中球 70 %、単球 4 %、リンパ球 10 % 、血小板 23 万。CRP 1.2 mg/dL。 初期対応として適切なのはどれか。
第113回国家試験 D37
14歳の男子。陰囊の疼痛を主訴に来院した。午前0時に右陰囊の疼痛が出現した。陰囊の疼痛は増悪し、悪心と嘔吐がみられるようになったため、午前5時に受診した。 体温 37.1 ℃。脈拍 92/分、整。血圧 120/58 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右陰囊が発赤、腫脹し、触知すると激痛を訴える。 尿所見：蛋白 (-)、糖 (-)、潜血 (-)、沈渣に赤血球を認めず、白血球 1〜4 /HPF。血液所見：赤血球 462 万、Hb 13.6 g/dL、Ht 39 %、白血球 7,100、血小板 20 万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、アルブミン 4.0 g/dL、AST 27 U/L、ALT 14 U/L、尿素窒素 9 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL。CRP 0.3 mg/dL。陰囊部の超音波像を別に示す。 行うべき治療はどれか。
第113回国家試験 D38
67歳の男性。嚥下困難と体重減少を主訴に来院した。1か月前から嚥下困難を自覚していた。自宅近くの医療機関で行った上部消化管内視鏡検査で異常を指摘されたため受診した。体重は1か月で 3kg 減少している。既往歴に特記すべきことはない。喫煙は 20 本/日を 40 年間。飲酒は焼酎 2合/日を 42 年間。 身長 171 cm、体重 67 kg。脈拍 68/分、整。血圧 124/62 mmHg。 血液所見：赤血球 318 万、Hb 10.5 g/dL、Ht 31 %、白血球 8,300、血小板 16 万。上部消化管造影像及び上部消化管内視鏡像を別に示す。 治療方針を決定するために有用でないのはどれか。
第113回国家試験 D39
65歳の男性。前立腺癌(T2N0M0)の診断で、ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術を受ける予定である。PSA は 8.4 ng/mL (基準 4.0 以下)。退院後の生活についての説明で誤っているのはどれか。
第113回国家試験 D40
78歳の女性。発熱と頸部痛を主訴に来院した。4週間前に 39.0 ℃の発熱、右足関節部に腫脹、疼痛が出現した。数日で右足関節部の症状は改善し、解熱した。5日前から再び発熱し、頸部痛が出現したため受診した。 体温 38.4 ℃。脈拍104/分、整。血圧 134/74 mmHg。呼吸数 18/分。SpO2 97 % (room air)。頸部は疼痛による可動域制限がある。四肢関節に腫脹、圧痛を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。 尿所見に異常を認めない。赤沈 110 mm/ 時間。血液所見：赤血球 385 万、Hb 10.8 g/dL、Ht 40 %、白血球 9,800 (好中球 82 %、単球 6 %、リンパ球 12 %)、血小板 52 万。血液生化学所見：総蛋白 6.3 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 12 U/L、ALT 14 U/L、LD 264 U/L 基準 176〜353 、尿素窒素19 mg/dL、クレアチニン 0.5 mg/dL。CRP 18 mg/dL。脳脊髄液検査に異常を認めない。頸部 CT の矢状断像および水平断像を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
第113回国家試験 D41
52歳の男性。咽頭痛と呼吸困難を主訴に深夜の救急外来を受診した。4時間前から強い嚥下痛のため食事が摂れなくなった。2時間前から呼吸困難を自覚するようになった。 体温 38.5 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 150/90 mmHg。呼吸数 30/分。SpO2 92 %(room air)。喉頭内視鏡像を別に示す。 まず行うのはどれか。
第113回国家試験 D42
56歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。午前7時30分に、頭痛、悪心および嘔吐が出現し、徐々に意識がもうろうとしてきたため、30分後に妻が救急車を要請した。40歳時に高血圧症を指摘されていたが、定期的な通院はしていなかった。喫煙は20歳から20本/日。飲酒はビール 2L/日。 意識状態はJCSⅠ-3。体温 37.9 ℃。心拍数 96/分、整。血圧 226/136 mmHg。呼吸数 22/分。SpO296 % (鼻カニューラ 3L/分酸素投与下)。眼底にうっ血乳頭を認める。心音に異常を認めない。両側胸部に coarse crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球 412 万、Hb 13.9 g/dL、白血球 9,300、血小板 21 万。血液生化学所見：総蛋白 6.3/dL、アルブミン 3.2 g/dL、総ビリルビン 0.9 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 21 U/L、LD 232 U/L 基準 176〜353 、クレアチニン 1.3 mg/dL、 血糖 94 mg/dL、 Na 139 mEq/L、 K 3.8 mEq/L、 Cl 103 mEq/L。CRP 1.6 mg/dL。頭部 CT で軽度の浮腫が疑われたが脳出血を認めない。 降圧治療の方針で適切なのはどれか。
第113回国家試験 D43
82歳の男性。頻回の嘔吐を主訴に救急車で搬入された。10年以上前から胆囊結石症と診断されていたが無症状のため経過観察となっていた。昨日の昼食時に食物残渣が混じった嘔吐が2回あり、夕食は摂取しなかった。深夜になっても嘔吐を3回繰り返したため救急車を要請した。 体温 36.8 ℃。心拍数 100/分、整。血圧 100/58 mmHg。呼吸数 20/分。腹部は膨満し、心窩部から臍周囲に圧痛を認めるが、筋性防御を認めない。聴診で金属音を聴取する。 血液所見：赤血球 395 万、Hb 12.4 g/dL、Ht 37 %、白血球 12,600、血小板 18 万。血液生化学所見：総蛋白 6.6 g/dL、アルブミン 3.3 g/dL、総ビリルビン 1.4 mg/dL、AST 18 U/L、ALT 8 U/L、尿素窒素 38 mg/dL、クレアチニン 1.8 mg/dL。発症 年前の腹部単純CT及び今回の腹部単純CTを別に示す。 適切な治療はどれか。
第113回国家試験 D44
47歳の女性。1か月前からの不正性器出血と腰痛を主訴に来院した。月経周期は32日型。 内診で子宮頸部から右側骨盤壁に連続する硬結を触知する。 血液所見：赤血球 385 万、Hb 11.0 g/dL、Ht 33 %、白血球 9,500、血小板 45 万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL、AST 30 U/L、ALT 22 U/L、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL。腟鏡診で子宮腟部に径 4cm のカリフラワー状で易出血性の腫瘤を認めた。生検で扁平上皮癌と診断された。遠隔転移を認めない。 適切な治療はどれか。
第113回国家試験 D45
11か月の乳児。誤飲のため救急車で搬入された。17時30分にパッケージから出したばかりのリチウム電池を飲み込んだという。直ちに父親が救急車を要請した。 搬入時には児の機嫌は良く、顔色は良好である。努力呼吸を認めず、呼吸音に異常を認めない。18時30分に撮影した胸腹部エックス線写真を別に示す。緊急で内視鏡的摘出術を行うこととした。 緊急で内視鏡的摘出を行う主な理由はどれか。
第113回国家試験 D46
63歳の男性。下腿の浮腫を主訴に来院した。12年前に糖尿病と診断され、自宅近くの診療所で経口糖尿病薬を処方されている。2年前から尿蛋白を指摘されている。1か月前から夕方になると顔面および両下腿に浮腫が出現するのが気になり受診した。 身長 170 cm、体重 78 kg。脈拍 68/分、整。血圧 168/92 mmHg。顔面と両側脛骨前面に軽度の圧痕性浮腫を認める。 尿所見：蛋白 3+、糖 (-) 、潜血 (-) 。血液所見：赤血球 425 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 39 %、白血球 6,700、血小板24 万。血液生化学所見：アルブミン 3.8 g/dL、尿素窒素 28 mg/dL、クレアチニン 1.6 mg/dL、eGFR 40 mL/分/1.73 m2。血糖 114 mg/dL、HbA1c 6.8 % (基準 4.6〜6.2)。24 時間蓄尿検査：尿量 1,600 mL/日、蛋白 2.4 g/日、クレアチニン 1.24 g/日、Na 5.6 g/日、Cl 8.9 g/日。 この患者で正しいのはどれか。
第113回国家試験 D47
24歳の女性。月経1日目の下腹部痛を主訴に来院した。5年前から月経時に腹痛がある。痛みの程度と持続日数は月経ごとに異なっている。本日朝から月経が始まり、通勤中の電車内でこれまでになく下腹部痛が強くなったので途中下車して来院した。月経周期は 28 日型、整。下痢や嘔吐は認めない。 意識は清明。身長 160 cm、体重 52 kg。体温 36.6 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 118/72 mmHg。呼吸数 20/分。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。内診で子宮に腫大を認めない。Douglas 窩に硬結を触知しない。 血液所見：赤血球 362 万、Hb 11.2 g/dL、Ht 37 %、白血球 5,600、血小板 21 万。CRP 0.1 mg/dL。妊娠反応陰性。超音波検査で卵巣に異常を認めず、Douglas 窩に液体貯留を認めない。 最も考えられるのはどれか。
第113回国家試験 D48
43歳の男性。健診で白血球増多を指摘され来院した。自覚症状は特にない。 体温 36.5 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 136/76 mmHg。表在リンパ節を触知しない。左肋骨弓下に脾を 3cm 触知する。 血液所見：赤血球 430 万、Hb 12.8 g/dL、Ht 42 %、白血球 35,000 (骨髄芽球 2 %、前骨髄球 2 %、骨髄球 5 %、後骨髄球 7 %、桿状核好中球 4 %、分葉核好中球 60 %、好酸球 8 %、好塩基球 7 %、リンパ球 5 %)、血小板 35 万。血清ビタミンB12 8,600 pg/mL (基準 250〜950)。骨髄血塗抹May-Giemsa 染色標本、骨髄細胞染色体分析及び末梢血好中球 bcr/abl 遺伝子の FISH 解析を別に示す。 治療薬はどれか。
第113回国家試験 D49
2歳の男児。 1歳5か月ころから時々高熱をきたし、尿路感染症の診断で治療を受けていた。昨日夜から 38 ℃台の発熱があり、軽快しないため来院した。 尿所見：蛋白 1+、糖 (-) 、潜血 1+、沈渣に赤血球 1〜4 /HPF、白血球 50〜99/HPF。血液所見：赤血球 488 万、Hb 12.4 g/dL、Ht 37 %、白血球 14,800、血小板 30 万。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、AST 29 U/L、ALT 18 U/L、尿素窒素 mg/dL、クレアチニン 0.5 mg/dL。CRP 8.6 mg/dL。尿沈渣の Gram 染色で Gram 陰性桿菌を認めた。急性腎盂腎炎と診断し、抗菌薬で治療を行った。解熱後の排尿時膀胱尿道造影像を別に示す。 適切な治療法はどれか。
第113回国家試験 D50
72歳の男性。6か月前からの頻尿を主訴に来院した。1日に何度もトイレに行きたくなることがあるが、咳やくしゃみをしたときに尿が漏れることはない。1か月前から排尿時の違和感を感じるようになり、軽快しないため受診した。既往歴と家族歴とに特記すべきことはない。 腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 尿所見：蛋白 (-) 、糖 (-) 、潜血 1+、沈渣は赤血球 5〜9 /HPF、白血球 5〜9 /HPF。血液所見：赤血球 442 万、Hb 14.0 g/dL、Ht 40 %、白血球 7,400、血小板 24 万。血液生化学所見：総蛋白 6.9 g/dL、アルブミン 4.3 g/dL、総ビリルビン 1.2 mg/dL、AST 21 U/L、ALT 15 U/L、尿素窒素 22 mg/dL、クレアチニン 1.0 mg/dL、尿酸 8.6 mg/dL、血糖 94 mg/dL、総コレステロール 192 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.6 mEq/L、Cl 106 mEq/L。腹部超音波検査で水腎症を認めない。腹部エックス線写真及び腹部単純CTを別に示す。砕石術を行ったところ、赤レンガ色の結石を排出した。 再発予防に有効な薬剤はどれか。
