平成27年度（第110回）医師国家試験問題｜午後-99問〜午後-80問
第110回国家試験 A21
65歳の女性。健忘を主訴に家族に連れられて来院した。3か月前から家に引きこもりがちになり、倦怠感と不安とを訴えて外出しようとしなくなった。２週前からぼんやりして物忘れが目立つようになり、動作も緩慢になった。昨夜、誰もいないのに誰かを激しく叱っているところを家族が目撃した。意識レベルはJCSⅠ- 1。活動性の低下を認める。身長154cm、体重67kg。体温35.4 ℃。脈拍52/分、整。血圧94/48mmHg。呼吸数12/分。顔面と両側の下腿とに浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。改訂長谷川式簡易知能評価スケールは18点(30点満点)、Mini-Mental State Examination(MMSE)は20点(30点満点)である。四肢の近位部に徒手筋力テストでの筋力低下を認め、下腿四頭筋を叩打すると筋腹の膨隆が生じる。腱反射は打腱後の筋弛緩遅延を認め、Babinski徴候は陰性である。 原因として最も考えられるのはどれか。
第110回国家試験 A22
62歳の女性。失見当のため来院した。7日前から歯痛があり食欲不振となり、3日前から頭痛が出現した。今朝、自宅にいるのにコンビニの中と勘違いし、携帯電話をまんじゅうと思いかじりついたため、心配した家族に伴われて受診した。 意識レベルはJCSⅠ-3。身長 156 cm、体重 45 kg。体温 38.2 ℃。脈拍 76/分、整。血圧 108/60 mmHg。呼吸数 18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。場所と時間の見当識障害がある。言語理解と物品呼称が障害されている。項部硬直を軽度に認める。脳神経、運動系および感覚系の異常を認めない。手に持ったものは何でも口に入れようとする。 血液所見：赤血球 410万、Hb 13.1 g/dL、Ht 40%、白血球 6,600、血小板 31万。血糖 96 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。脳脊髄液所見：初圧 230 mmH2O(基準 70～170)、外観は無色透明、細胞数 74/mm3(基準 0～2)(単核球 96%、多形核球 4%)、蛋白 62 mg/dL(基準 15～45)、糖 60 mg/dL(基準 50～75)。頭部MRIの拡散強調冠状断像を別に示す。 原因として考えられる病原体はどれか。
第110回国家試験 A23
75歳の男性。発熱を主訴に来院した。糖尿病腎症による腎不全のため10年前から血液透析療法を受けている。1か月前、内シャントが閉塞し透析を行うためカテーテルを2週間留置した。2週前から食欲不振と微熱が出現し、昨日、血液透析後から悪寒と戦慄とを伴う38℃台の発熱が出てきたため救急外来を受診した。脈拍100/分、不整。血圧 100/60 mmHg。今までに認められなかった心尖部を最強点とするⅢ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。血液所見：赤血球 320万、Hb 9.0 g/dL、Ht 28%、白血球 10,500、血小板 9.8万。血液生化学所見：AST 34 U/L、ALT 9 U/L、LD 231 U/L (基準 176～353)、尿素窒素 35 mg/dL、クレアチニン 5.0 mg/dL。CRP 14 mg/dL。血液培養の検体を提出した。 次に行う検査はどれか。
第110回国家試験 A24
日齢0の新生児。常位胎盤早期剥離のため緊急帝王切開で出生した。在胎40週、出生体重3,285gであった。出生直後は啼泣がなく、刺激によって30秒後から不規則な呼吸が出現したが、微弱であったため1分過ぎからマスク持続気道陽圧呼吸を開始した。脈拍は出生直後70～80/分であったが、1分後には100/分以上となった。出生時から筋緊張は正常より低下し全身は蒼白であったが、1分半後から刺激に対して反応が見られるようになった。この児の1分後のApgarスコアはどれか。
第110回国家試験 A25
47歳の女性。右趾の難治性潰瘍と高血糖のため紹介されて来院した。10年前から糖尿病の診断を受けていたが、1年ほど通院していなかった。2か月前に右趾に湯たんぽで熱傷を負い、自宅近くの診療所で処置を受けていた。難治性のため血糖を測定したところ、550 mg/dLと高く、紹介されて受診した。 身長 155 cm、体重 62 kg。血圧 156/94 mmHg。顔面と下腿とに高度の浮腫を認める。腹部に血管雑音を聴取しない。 尿所見：蛋白3+、潜血(-)、沈渣に上皮円柱 1個/数視野、脂肪円柱 5～9個/各視野、尿蛋白 3.8 g/日。血液所見：赤血球 380万、Hb 11.8 g/dL、Ht 37%、白血球 5,900、血小板 36万。血液生化学所見：総蛋白 5.8 g/dL、アルブミン 2.6 g/dL、IgG 1,166 mg/dL(基準 960～1,960)、IgA 160 mg/dL(基準 110～410)、IgM 69 mg/dL(基準 65～350)、尿素窒素 8 mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、HbA1c 13.5%(基準 4.6～6.2)、総コレステロール 380 mg/dL。免疫血清学所見：ASO 200単位(基準 250以下)。抗核抗体陰性、CH50 38.4 U/mL(基準 30～40)。 この患者の治療に有効でないのはどれか。
第110回国家試験 A26
33歳の女性。2日前に市販のキットで尿妊娠反応が陽性であったため来院した。最終月経は7週前、月経周期は30～45日である。3年前に糖尿病と診断され、半年前からは自宅近くの診療所でインスリン治療を受けている。内診で子宮は鵞卵大で付属器は触れない。尿所見：蛋白(-)、糖(-)、ケトン体(-)。血液生化学所見：血糖90mg/dL、HbA1c 5.8%(基準4.6～6.2)。経腟超音波検査で子宮内に長径25mmの胎嚢と心拍動を有する胎芽とを認める。妊娠していることを患者に伝えると、糖尿病による胎児奇形が心配だという。 患者への説明として適切なのはどれか。
第110回国家試験 A27
64歳の女性。右腰痛を主訴に来院した。2、3か月前から階段歩行時に動悸を自覚するようになった。今朝、特に誘因なく突然に右腰痛を自覚し、持続するため受診した。症状は体動で変化しない。 来院時、意識は清明。体温 36.7 ℃。脈拍 92/分、不整。血圧 138/84 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 96%(room air)。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心尖部を最強点とする拡張期ランブルを聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。右肋骨脊柱角に軽度の叩打痛を認める。 血液所見：赤血球 413万、Hb 11.8 g/dL、Ht 35%、白血球 11,300、血小板 21万、PT-INR 1.0(基準 0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL、総ビリルビン 0.4 mg/dL、AST 17 U/L、ALT 23 U/L、LD 855 U/L(基準 176～353)、ALP 170 U/L(基準 115～359)、CK 42 U/L(基準 30～140)、尿素窒素 11 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸 4.3 mg/dL、血糖 98 mg/dL、Na 140 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。心電図、胸部エックス線写真及び腹部造影CTを別に示す。 まず行うべき治療はどれか。
第110回国家試験 A28
78歳の女性。5年前から歩行時に軽いふらつきとめまいとを自覚していた。2か月前から右難聴と耳鳴りが出現し、体動時のめまいが増悪してきたため来院した。他に神経症状を認めない。オージオグラムと頭部造影MRIの冠状断像とを別に示す。 今後の対応として最も適切なのはどれか。
第110回国家試験 A29
41歳の女性。喘鳴と呼吸困難とを主訴に来院した。1年前から感冒に罹患すると咳が長引くことが多く、一度、市販の解熱薬を服用した際に呼吸困難で、自宅近くの診療所を受診したことがあった。2日前から咽頭痛、鼻汁および発熱が出現し、その後、咳嗽、呼吸困難および喘鳴も出現した。本日の午前1時ころから呼吸困難が著明となったため、午前2時に救急外来を受診した。25歳からアレルギー性鼻炎を指摘されている。喫煙歴と飲酒歴はない。喘鳴と呼吸困難とを認めるが会話はかろうじて可能である。体温38.2 ℃。SpO2 88%(room air)。両側の胸部で呼気時のwheezes を聴取する。胸部エックス線写真で異常を認めない。酸素投与を開始した。 次に行うべき治療はどれか。
第110回国家試験 A30
75歳の男性。食欲不振と腹部膨満感とを主訴に来院した。1年前に進行胃癌で胃全摘術を受けている。術後に抗癌化学療法が行われたが、その後は通院していなかった。3週前から少しずつ食欲不振と腹部膨満感とを認め、2日前から急激に増悪した。食事摂取量は低下していたが、排便と排ガスは認めていた。身長167cm、体重45 kg。体温36.6 ℃。脈拍84/分、整。血圧136/80mmHg。眼球結膜は軽度貧血様である。手掌紅斑やくも状血管腫は認めない。腹部は全体に膨隆、緊満し、臍窩の平坦化、波動を認める。肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認める。腹部単純CTを別に示す。 次に行うべき検査はどれか。
第110回国家試験 A31
17歳の女子。排便時の肛門部痛と出血とを主訴に来院した。中学生の頃から便秘がちであり、日頃から硬便であった。今朝3日ぶりの排便時に肛門部に強い疼痛を自覚し、排便後肛門を拭いた紙に鮮血が付着した。身長157cm、体重54kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧132/68mmHg。呼吸数20/分。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肛門周囲に異常を認めない。直腸指診で痛みを訴えるが腫瘤は触知しない。 最も考えられるのはどれか。 17歳の女子。排便時の肛門部痛と出血とを主訴に来院した。中学生の頃から便秘がちであり、日頃から硬便であった。今朝3日ぶりの排便時に肛門部に強い疼痛を自覚し、排便後肛門を拭いた紙に鮮血が付着した。身長157cm、体重54kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧132/68mmHg。呼吸数20/分。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。肛門周囲に異常を認めない。直腸指診で痛みを訴えるが腫瘤は触知しない。 最も考えられるのはどれか。
第110回国家試験 A32
38歳の女性。頭痛、微熱、吐き気および羞明を主訴に来院した。3日前から頭痛と微熱があり、今朝から吐き気も出現して食事がとれなくなったため受診した。来院時、羞明を訴える。意識は清明。体温38.4 ℃。脈拍92/分、整。血圧142/82mmHg。脳神経と運動系とに異常を認めない。腱反射は正常でBabinski徴候は認めない。Kernig徴候を認める。血液所見：赤血球410万、Hb13.0g/dL、Ht 39%、白血球8,600、血小板21万。血液生化学所見に異常を認めない。脳脊髄液所見：初圧180mmH2O(基準70～170)、水様透明、細胞数230/mm3(基準0～2)(単核球55%、多形核球45%)、蛋白82mg/dL(基準15～45)、糖68mg/dL(同時血糖86mg/dL)、トリプトファン反応陰性、Gram染色で細菌を認めない。頭部MRIで異常を認めない。直ちに、照明を落とした個室への入院となった。 入院後の対応として適切なのはどれか。
第110回国家試験 A33
69歳の女性。リンパ節腫大の精査のため来院した。腹痛のため自宅近くの診療所を受診し、腹腔内のリンパ節腫大を指摘され紹介されて受診した。 表在リンパ節は触知しない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球 430万、Hb 13.3g/dL、Ht 40%、白血球 5,200(好中球 65%、好酸球 2%、単球 6%、リンパ球 27%、血小板 21万。血液生化学所見：総蛋白 6.6 g/dL、アルブミン 3.5 g/dL、IgG 725 mg/dL(基準960～1,960)、IgA 145 mg/dL (基準 110～410)、IgM 121 mg/dL (基準 65～350)、総ビリルビン 0.5 mg/dL、AST 20 U/L、ALT 25 U/L、LD 471 U/L(基準 176～353)、ALP 133 U/L(基準 115～359)、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸 8.0 mg/dL、血糖 105 mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、可溶性IL-2受容体 1,312 U/mL(基準 122～496)、HBs抗原陰性、HBs抗体陰性、HBc抗体陰性、HCV抗体陰性、HTLV-I抗体陰性。全身造影CTでは、縦隔のリンパ節、傍大動脈リンパ節および腸間膜リンパ節の腫大を認めた。 病型診断のために行った腸間膜リンパ節の生検組織のH-E染色標本を別に示す。生検組織からは染色体異常を認める。骨髄生検ではリンパ系腫瘍細胞の浸潤がみられる。 染色体異常はどれか。
第110回国家試験 A34
62歳の男性。意識障害を主訴に来院した。1か月前から咳嗽が出現し、血痰を認めたため5日前に受診した。喫煙は40本/日を42年間。心臓ペースメーカ植込み術を受けている。 初診時の血液所見：赤血球 374万、Hb 11.1g/dL、Ht 34%、白血球 5,600、血小板 14万。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルブミン 2.5 g/dL、総ビリルビン 0.6 mg/dL、AST 35 U/L、ALT 38 U/L、LD 552 U/L(基準 176～353)、尿素窒素 30 mg/dL、クレアチニン 2.1 mg/dL、血糖 96 mg/dL、Na 145 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 108mEq/L、Ca 10.0mg/dL。心電図でQTc短縮を認めた。初診時の胸部エックス線写真と喀痰細胞診のPapanicolaou染色標本とを別に示す。 精密検査目的で入院予約を行い帰宅を指示した。2日前から倦怠感、食欲不振、口渇および便秘が出現し、つじつまの合わない会話をするようになった。昨日からは呼びかけには反応するもののすぐに眠ってしまい、尿失禁も認めたため家族に付き添われて再度受診した。来院時、錯乱状態を示し、本人からの病歴聴取は困難であった。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。筋力低下、運動障害は明らかでない。身長168 cm、体重 53kg(最近6か月で 6kg減少)。体温 36.8 ℃。脈拍 80/分、整。血圧 130/70 mmHg。呼吸数 16/分。SpO2 93%(room air)。両側の胸部で呼吸音の減弱を認めた。 病態悪化の原因検索のため、まず行うべき検査はどれか。
第110回国家試験 A35
65歳の男性。血尿を主訴に来院した。3か月前から時々血尿を自覚していたが、自然に消失していたため医療機関を受診していなかった。2日前から血尿が持続するため受診した。喫煙は20本/日を45年間。飲酒はビール350mL/日を20年間。身長165 cm、体重90kg。血圧160/100mmHg。尿沈渣に赤血球多数/1視野、白血球5～10/1視野。尿細胞診はクラスⅤ。膀胱内視鏡像を別に示す。脊髄くも膜下麻酔下で経尿道的膀胱腫瘍切除を行った。病理所見では尿路上皮癌pTaと上皮内癌とを認める。術後1か月目に施行した尿細胞診でもクラスⅤであった。 この患者の治療として適切なのはどれか。
第110回国家試験 A36
62歳の男性。胃切除術後の定期受診のため来院した。3か月前にIb期の胃癌にて幽門側胃切除術、Billroth Ⅰ法再建術を受け、1か月ごとに定期受診していた。経口摂取量は徐々に増加している。最近週に3、4回、食後数時間後に全身倦怠感、冷汗および手の震えを感じるようになった。身長173cm、体重63kg。体温36.7 ℃。脈拍80/分、整。血圧132/82mmHg。腹部は平坦、軟で、腫瘤を触知しない。 原因として考えられるのはどれか。
第110回国家試験 A37
48歳の女性。難聴と耳鳴りとを主訴に来院した。3年前から徐々に増悪する両側の難聴と耳鳴りとを自覚していた。1か月前から会話が困難となり受診した。めまいの自覚はない。身長158cm、体重62kg。両側鼓膜に異常を認めない。尿検査と血液検査とに異常を認めない。オージオグラムと右側頭骨CTの水平断像とを別に示す。 この患者に対する治療として適切なのはどれか。
第110回国家試験 A38
60歳の男性。左下腿痛を主訴に来院した。2日前から誘因なく左下腿痛が出現した。昨日から悪寒と戦慄が出現したため受診した。既往に左下腿骨骨折があり、糖尿病による慢性腎不全で5年前から透析を受けている。体温38.5℃。脈拍84/分、整。血圧130/70mmHg。左下腿に発赤、熱感および腫脹があり、軟部組織に握雪感を認める。赤沈70 mm/1時間。血液所見：赤血球 294万、Hb 7.7 g/dL、白血球 25,100(桿状核好中球 7%、分葉核好中球 72%、リンパ球 6%、単球 14%。プロカルシトニン3.0 ng/mL(基準0.05未満)。CRP 31 mg/dL。左下腿エックス線写真と左下腿CTとを別に示す。原因菌として最も考えられるのはどれか。
第110回国家試験 A39
72歳の男性。皮膚筋炎のため1か月前から入院中である。副腎皮質ステロイドと免疫抑制薬とを内服している。2日前に痛みを伴う皮疹が左上腹部に出現し、1日前から抗ウイルス薬の全身投与を開始した。今朝、体幹と四肢とに多発する孤立性の皮疹を認めた。胸腹部の写真を別に示す。 この患者への対応で正しいのはどれか。
第110回国家試験 A40
50歳の男性。咳嗽と膿性痰とを主訴に来院した。3年前から咳嗽と喀痰とを自覚していたが医療機関を受診していなかった。6か月前から痰の性状が黄色となり、最近になって量も増加してきたため受診した。喫煙歴はない。体温36.3℃。脈拍68/分、整。血圧118/76mmHg。呼吸数16/分。両側の胸部にcoarse cracklesを聴取する。血液所見：白血球6,200(桿状核好中球6%、分葉核好中球50%、好酸球1%、単球7%、リンパ球36%。CRP 0.1mg/dL。動脈血ガス分析(room air)：pH 7.41、PaCO2 36Torr、PaO2 81Torr、HCO3- 22 mEq/L。喀痰培養でムコイド型の緑膿菌が検出された。胸部エックス線写真と肺野条件の胸部CTとを別に示す。 治療として適切なのはどれか。
