令和元年度（第114回）医師国家試験問題｜午後101問〜午後120問
第114回国家試験 D21
68 歳の男性。全身倦怠感と体重減少を主訴に来院した。6か月前から5kg の体重減少と2か月前からの全身倦怠感が著明になったため受診した。 身長 164 cm、体重 44 kg。脈拍 72/分、整。血圧 104/70 mmHg。意識は清明。眼瞼結膜は貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下肢に浮腫を認める。 尿所見：蛋白 3＋、糖(－)、潜血 1＋、沈渣は赤血球 5〜9/HPF。随時尿の尿蛋白/Cr比は 4.6 g/g Cr(基準 0.15 未満)。血液所見：赤血球 300 万、Hb 10.7 g/dL、Ht 31%、白血球 7,800、血小板 28 万。血液生化学所見：総蛋白 5.5 g/dL、アルブミン 3.1 g/dL、IgG 764 mg/dL(基準 960〜1,960)、IgA 100 mg/dL (基準 110〜410)、IgM 42 mg/dL (基準 65〜350)、尿素窒素 23mg/dL、クレアチニン 1.6 mg/dL、HbA1c 5.6% (基準 4.6〜6.2)、総コレステロール 200 mg/dL、免疫血清学所見：MPO-ANCA 陰性、PR3-ANCA 陰性、抗核抗体陰性。尿免疫電気泳動で M 蛋白を認める。血清遊離軽鎖 κ/λ 比 0.01(基準 0.26〜1.65)。心電図は低電位である。腹部超音波検査で腎の腫大が認められる。心エコー検査で軽度の左室壁肥厚を認める。 腎病変の原因として、考えられるのはどれか。
第114回国家試験 D22
30 歳の男性。貧血の精査のため来院した。昨年の健康診断では異常を指摘されなかったが、2週前から労作時息切れが出現したため自宅近くの診療所を受診したところ、貧血を指摘され精査のため紹介されて受診した。 脈拍 88/分、整。血圧122/78 mmHg。眼瞼結膜は貧血様で眼球結膜に黄染を認めない。胸骨右縁第肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球 302 万、Hb 8.3 g/dL、Ht 28%、白血球 2,400(桿状核好中球3%、分葉核好中球 28 %、好酸球2 %、単球 5 %、リンパ球 62 %)、血小板5万。血液生化学所見：総蛋白 7.4 g/dL、アルブミン 4.2g/dL、総ビリルビン 0.5 mg/dL、直接ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 27 U/L、ALT 19 U/L、LD 948 U/L(基準 120〜245)、ALP 476 U/L(基準 115〜359)、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、尿酸 8.5 mg/dL、Na 140 mEq/L、K4.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L、Ca 10.0 mg/dL、P 6.0 mg/dL。CRP 0.8 mg/dL。骨髄血塗抹 May-Giemsa 染色標本を別に示す。異常細胞のペルオキシダーゼ染色は陰性で、表面マーカー解析では CD 10 と CD 19 が陽性で、CD 20 とCD 33 は陰性であった。染色体検査で Philadelphia 染色体が検出された。 この患者に投与すべき薬剤はどれか。
第114回国家試験 D23
2歳の男児。腹痛のため母親に連れられて来院した。今朝から間欠的に腹痛を訴えている。排便はあったが、血便ではなかったという。診察時はおとなしくしている。 身長 86 cm、体重 11.5 kg。意識は清明。体温 36.8 ℃。脈拍 100/分、整。血圧 96/60 mmHg。呼吸数 24/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しているが軟らかい。臍上部の圧痛を認める。腸雑音はやや亢進している。腹部超音波像を別に示す。 考えられる疾患はどれか。
第114回国家試験 D24
3歳の女児。発熱と全身の皮疹を主訴に祖母に連れられて来院した。2日前から38 ℃台の発熱と顔面の紅斑が出現し、紅斑は昨日から全身に拡大したという。薬剤内服歴はない。 体温 38.1 ℃。脈拍 132/分、整。血圧 96/58 mmHg。呼吸数30/分。SpO₂ 98 %(room air)。口囲と鼻周囲の紅斑とともに鱗屑、黄色痂皮を認める。びまん性紅斑は頸部、腋窩、腹部および鼠径部に高度である。患児は接触痛を訴え、元気がなく不機嫌である。頸部の紅斑には小水疱と小膿疱を伴う。眼粘膜と口腔粘膜とに異常を認めない。 血液所見：赤血球 434 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 35%、白血球 12,300、血小板 33 万。免疫血清学所見：CRP 0.8 mg/dL、ASO 230 単位(基準 250 以下)。顔面から胸部にかけての写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
第114回国家試験 D25
78 歳の男性。腹痛を主訴に来院した。4時間前に腹痛が突然出現し、徐々に増強してきたため受診した。2年前から心房細動で内服加療中であった。 体温 37.1℃。脈拍 120/分、不整。血圧 86/56 mmHg。呼吸数 24/分。腹部は膨隆し全体に圧痛を認める。 血液所見：赤血球 510 万、Hb 15.8 g/dL、Ht 45 %、白血球 9,500、血小板 13 万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、アルブミン 3.4 g/dL、AST 16U/L、ALT 14 U/L、LD 310 U/L (基準 120〜245)、CK 275 U/L (基準 30〜140)、尿素窒素 31 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、Na 134 mEq/L、K 5.2 mEq/L、Cl 108 mEq/L。腹部造影 CTを別に示す。 治療として適切なのはどれか。
第114回国家試験 D26
48 歳の女性。食欲低下と倦怠感を主訴に来院した。5日前から感冒様症状と食欲低下があり、市販薬を内服して寝込んでいた。昨日から倦怠感が強くなり、さらに今朝になって呼吸困難やふらつきも生じたため受診した。既往歴、生活歴および家族歴に特記すべきことはない。 身長 160 cm、体重 50 kg。脈拍 116/分、整。血圧 86/50 mmHg。呼吸数 24/分。SpO₂ 93 %(room air)。心音は奔馬調律。両下胸部にcracklesを聴取する。 血液所見：赤血球 495 万、Hb 14.6 g/dL、白血球11,000、血小板 17 万。血液生化学所見：AST 2,324 U/L、ALT 2,532 U/L、LD3,292 U/L(基準 120〜245)、CK 6,064 U/L(基準 30〜140)、尿素窒素 47 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、総ビリルビン 1.4 mg/dL。CRP 2.3 mg/dL。来院時の心電図を別に示す。心エコー検査で左室拡張末期径 50 mm、左室駆出率は 20 %。その後、完全房室ブロックが出現し、一時的ペースメーカー留置とともに冠動脈造影を行った。冠動脈造影像を別に示す。 最も疑われる疾患はどれか。
第114回国家試験 D27
71 歳の女性。排尿困難を主訴に来院した。1年前から会陰部腫瘤を自覚していたが、自分で腫瘤を元に戻していたという。3か月前から排尿困難が出現したため受診した。 身長 156 cm、体重 55 kg。体温 36.6 ℃。脈拍 72/分、整。血圧 132/72mmHg。血液所見：赤血球 350 万、Hb 11.2 g/dL、Ht 34 %、白血球 4,000、血小板 25 万。血液生化学所見：尿素窒素 23 mg/dL、クレアチニン 0.9 mg/dL、Na144 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 100 mEq/L。CRP 0.7 mg/dL。外陰部の写真を別に示す。 診断はどれか。 《陰部画像：掲載不可》楕円形の隆起を認める陰部画像
第114回国家試験 D28
78 歳の女性。左股関節痛を主訴に来院した。10 年前に誘因なく左股関節痛が出現したがそのままにしていた。最近になり痛みが増悪したという。股関節部エックス線写真を別に示す。 治療法として適切でないのはどれか。
第114回国家試験 D29
6歳の女児。発熱と発疹を主訴に祖父に連れられて来院した。3日前に発熱と咳嗽が出現した。一旦解熱したが、本日から再度発熱し体幹に発疹が出現したため来院した。1週前に家族で麻疹流行地を旅行していたという。 鑑別のために最も重要な所見を呈する部位はどれか。
第114回国家試験 D30
47 歳の女性。後頸部のこり感と左手のしびれを主訴に来院した。1か月前から家事をする際に左示指と中指とにしびれを自覚するようになったという。20 年前から関節リウマチで投薬を受けている。 握力は右 16 kg、左 14 kg。両手にボタンホール変形を認める。左示指と中指とに軽度の感覚鈍麻を認める。下肢の筋力は徒手筋力テストで5である。腱反射に異常を認めない。歩行障害を認めない。入院治療については、次男の受験を控えていることから家族内で相談したいとの希望があったため、頸椎カラーを処方した。頸椎エックス線写真を別に示す。 生活指導で正しいのはどれか。
第114回国家試験 D31
47 歳の男性。右後足部痛を主訴に来院した。テニスの練習中に右足関節を後方から蹴られたような感じとともに断裂音を自覚し、右後足部痛が出現した。歩行は可能であるが、右足のつま先立ちはできない。 この患者にあてはまるのはどれか。
第114回国家試験 D32
25 歳の男性。倦怠感と四肢の紫斑を主訴に来院した。1か月前から倦怠感、2週前から四肢の紫斑が出現し、改善しないため受診した。既往歴に特記すべきことはない。 身長 172 cm、体重 58 kg。体温 37.2 ℃。脈拍 96/分、整。血圧 132/82mmHg。胸骨右縁に収縮期駆出性雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。 血液所見：赤血球 190万、Hb 6.6 g/dL、Ht 19 %、網赤血球 0.7 %、白血球 1,600(好中球 11 %、好酸球 3%、好塩基球 2%、単球 9%、リンパ球 75 %)、血小板 0.7 万。血液生化学所見：総蛋白 6.7 g/dL、アルブミン 4.7 g/dL、総ビリルビン 0.8 mg/dL、直接ビリルビン 0.2 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 29 U/L、LD 154 U/L(基準 120〜245)、尿素窒素 15 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸 5.8 mg/dL。骨髄血塗抹 May-Giemsa 染色標本に芽球の増加はなく、3血球系に異形成を認めない。染色体分析では 46, XY。骨髄組織の H-E 染色標本を別に示す。 適応でない薬剤はどれか。
第114回国家試験 D33
5歳の男児。顔面と手背の紅斑を主訴に父親に連れられて来院した。1か月前の運動会後に顔面に皮疹が出現して以来、改善しないため受診した。 頰部から鼻根部を中心にびまん性紅斑を認める。手背では近位指節間関節、遠位指節間関節、中手指節関節を中心に米粒大の鱗屑を伴う扁平隆起性丘疹の集簇を認める。四肢近位筋に把握痛を認める。 尿所見：蛋白(－)、糖(－)、潜血(－)。血液所見：赤血球 441万、Hb 13.0 g/dL、Ht 38 %、白血球 5,200、血小板 30 万。血液生化学所見：AST 54 U/L、ALT 23 U/L、LD 417 U/L(基準 280〜400)、CK 312 U/L(基準 30〜140)、アルドラーゼ 13.4 U/L (基準 2.7〜7.5)、Na 138 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 102 mEq/L。免疫血清学所見：抗核抗体 160 倍 (基準 20 以下)、抗dsDNA 抗体 6I U/mL(基準 12 以下)。顔面の写真と手背の写真を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
第114回国家試験 D34
20 歳の男性。高身長および長い手指を指摘されて受診した。1週前に感冒様症状があり自宅近くの診療所を受診した際に、高身長や長い手指を指摘され、専門の医療機関を受診するよう勧められた。中学時からバレーボール部の選手として活躍している。喫煙歴および飲酒歴はない。父親が 34 歳で突然死している。15 歳の妹も高身長である。 意識は清明。身長 190 cm、体重 75 kg。脈拍 80/分、整。血圧132/72 mmHg。手足は長く、クモ状手指を認める。胸骨左縁第3肋間を最強点とするⅡ/Ⅵの拡張期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球 424 万、Hb 13.5 g/dL、白血球 6,800、血小板 18 万。血液生化学所見：総蛋白 7.0 g/dL、アルブミン 4.3 g/dL、AST 21U/L、ALT 21 U/L、尿素窒素 13 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL。心エコー検査で大動脈基部径の軽度の拡大と大動脈弁逆流とを認める。左室駆出率は 60 %。胸腹部造影 CT では、大動脈基部の拡大以外の異常所見を認めない。眼科受診で水晶体亜脱臼を認めた。 この患者への説明として適切なのはどれか。
第114回国家試験 D35
21 歳の男性。手指の震えを主訴に来院した。18 歳時から事務仕事をしていたが、昨年から週に3日午前中、派遣先の大型塗料店で在庫管理の仕事をしている。4日前と一昨日離島でダイビングをし、一昨日の夕方、ジェット旅客機に搭乗し帰宅した。帰路、天候が悪く、機体の揺れのため席から離れることができなかった。帰宅日の就寝時、右中指の近位指節間関節が痛いのに気付いた。昨日も指先の感覚に違和感を覚えたという。本日、字を書く時に指先が震えるため受診した。 最も考えられるのはどれか。
第114回国家試験 D36
47 歳の男性。両手指のチアノーゼを主訴に来院した。3年前から冬に外出すると両手の指先や耳介が白くなり、しびれを感じるようになった。これらは帰宅して温まると消失した。この冬、寒冷地に転勤になり、室外で引っ越し作業中に両手指のしびれの出現とともに指先の色が青黒く変色したため受診した。 脈拍 80/分、整。血圧 132/80 mmHg。眼瞼結膜は貧血様であり、眼球結膜に黄染を認める。胸骨右縁第肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 尿所見：蛋白(－)、 糖(－)、潜血3＋。血液所見：赤血球252 万、Hb 9.0 g/dL、Ht 26 %、白血球 4,200(桿状核好中球 2%、分葉核好中球 70 %、好酸球 2%、単球 5%、リンパ球 21 %)、血小板 32 万。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、アルブミン 3.2 g/dL、総ビリルビン 3.2 mg/dL、直接ビリルビン 0.8 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 30 U/L、LD 980 U/L (基準 120〜245)、ALP 230 U/L(基準 115〜359)、尿素窒素 20 mg/dL、クレアチニン 0.7 mg/dL、血糖 90 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.0 mEq/L、Cl 104 mEq/L。 この患者で予想される検査所見はどれか。
第114回国家試験 D37
8歳の女児。腹痛のため両親とともに来院した。昨日の夕食後から上腹部痛があり、夜半に食物残渣を嘔吐し、今朝も痛みが改善しないため受診した。今朝の排便は軟便で色は茶褐色という。 意識は清明。身長 120 cm、体重 23 kg。体温 37.8 ℃。脈拍 80/分、整。血圧 100/72 mmHg。呼吸数 20/分。眼球結膜に軽度黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部はやや膨満しているが肝・脾を触知しない。上腹部に軽度の圧痛を認め、腸雑音は減弱している。 血液所見：赤血球 467 万、Hb 13.7 g/dL、Ht 42 %、白血球18,700、血小板 30 万、PT-INR 1.0(基準 0.9〜1.1)。血液生化学所見：総蛋白 6.8 g/dL、総ビリルビン 4.7 mg/dL、直接ビリルビン 4.0 mg/dL、AST 267 U/L、ALT 270 U/L、アミラーゼ 539 U/L(基準 37〜160)。CRP 0.9 mg/dL。腹部超音波検査で胆囊の腫大を認めた。MRCPを別に示す。 診断はどれか。
第114回国家試験 D38
66 歳の女性。1か月前からの右頰部腫脹を主訴に来院した。28 年前に両側慢性副鼻腔炎に対する手術の既往がある。腫脹した右上顎の歯肉部を穿刺すると粘稠な液体が吸引された。頭部CT 及び 頭部MRI T1 強調像を別に示す。 診断として最も考えられるのはどれか。
第114回国家試験 D39
1歳の男児。発熱と皮疹を主訴に母親に連れられて来院した。4日前から38〜39 ℃の発熱が続き、今朝、母親が皮疹に気付いたという。 体温 39.3 ℃。脈拍 140/分、整。受診時の患児の背部の写真を別に示す。両側眼球結膜に充血を認める。口唇に発赤を認める。両側頸部に径 2cm のリンパ節を数個ずつ触知する。四肢末端に紅斑と浮腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。 血液所見：赤血球 410 万、Hb 11.7 g/dL、Ht 36 %、白血球 13,600(桿状核好中球 6 %、分葉核好中球 61 %、単球 4 %、リンパ球 29 %、血小板 41 万、フィブリノゲン860 mg/dL(基準 186〜355)。血液生化学所見：総蛋白 6.0 g/dL、アルブミン 3.0 g/dL、AST 240 U/L、ALT 195 U/L。CRP 4.2 mg/dL。心エコー検査で異常所見を認めない。入院の上、標準的治療を行うこととした。 治療効果判定に使用する所見はどれか。
第114回国家試験 D40
74 歳の女性。動悸を主訴に来院した。今朝7時ころに突然、激しい動悸を自覚した。ソファーに横になり様子をみていたが、30 分経っても症状が治まらず、不安感が強くなったため受診した。既往歴として高血圧症と両側頸動脈に動脈硬化性の狭窄を指摘されている。 意識は清明。体温 36.6 ℃。脈拍 168/分、整。血圧132/88 mmHg。呼吸数 18/分。SpO₂ 98 %(room air)。心音と呼吸音とに異常を認めない。心電図では QRS 幅の狭い波形による、規則正しい頻拍を認める。 対応として適切でないのはどれか。