令和元年度（第114回）医師国家試験問題｜午後-79問〜午後-60問
第114回国家試験 A41
1歳の男児。体幹の紅斑と色素斑を主訴に母親に連れられて来院した。生後4か月から入浴後に頸部と体幹に掻痒を伴う紅斑と膨疹が出現するようになったため受診した。 頸部と体幹に径2cm大までの色素斑と浸潤性紅斑の散在を認める。色素斑部を擦過すると数分後に膨疹を生じる。皮膚生検で真皮内にトルイジンブルー染色で赤紫色顆粒を含有する細胞の稠密な浸潤を認める。体幹の写真を別に示す。 考えられる診断はどれか。
第114回国家試験 A42
34歳の男性。頭痛、顔つきの変化および手足の容積増大を主訴に来院した。2年前から家人に顔貌の変化を指摘されている。1年前から頭痛を自覚するようになった。 身長 182 cm、体重 98 kg。脈拍 80/分、整。血圧 156/90 mmHg。顔面は眉弓部の膨隆、鼻と口唇の肥大、巨舌を認める。胸部と腹部とに異常は認めない。 内分泌検査所見：GH 8.5 ng/mL（男性の基準 2.5以下）、IGF-1 780 ng/mL（34歳男性の基準 102〜283）、ACTH 35 pg/mL（基準 7.2〜63.3）、プロラクチン 62.0 ng/mL（基準 3.6〜12.8）、コルチゾール 14 μg/dL（基準 6.24〜18.0）。頭部単純エックス線写真を別に示す。 この患者でみられないのはどれか。
第114回国家試験 A43
36歳の男性。前頸部腫瘤を主訴に来院した。2か月前に初めて自覚したが、その後、腫瘤の大きさに変化はない。前頸部傍正中の舌骨付近に半球状、単発の25×25mmの柔らかい腫瘤を触れる。嚥下時にこの腫瘤は挙上する。頸部造影CTを別に示す。 診断はどれか。
第114回国家試験 A44
35歳の女性。摂食早期の満腹感と心窩部痛を主訴に来院した。6か月前から摂食早期の満腹感を自覚し、特に脂っぽいものを食べると心窩部痛が出現するため受診した。便通異常はない。既往歴に特記すべきことはない。 身長158cm、体重46kg（6か月間で3kgの体重減少）。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球408万、Hb 12.8g/dL、Ht 39％、白血球5,300、血小板20万。血液生化学所見：アルブミン4.1g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 21U/L、ALT 19U/L、LD 194U/L（基準120〜245）、ALP 145U/L（基準115〜359）、γ-GT 14U/L（基準8〜50）、アミラーゼ89U/L（基準37〜160）、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン0.7mg/dL、尿酸3.9mg/dL、血糖88mg/dL、HbA1c 5.6％（基準4.6〜6.2）、総コレステロール176mg/dL、トリグリセリド91mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 101mEq/L。上部消化管内視鏡検査および腹部超音波検査に異常を認めない。 最も考えられるのはどれか。
第114回国家試験 A45
70歳の男性。息切れを主訴に来院した。最近、趣味のグラウンド・ゴルフをするときに息切れを自覚するようになり受診した。喫煙歴はない。 心音はII音の固定性分裂を認め、胸骨左縁第2肋間に収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めなぃ。下肢に浮腫を認めない。手指にチアノーゼ、ばち指を認めない。心電図は洞調律で不完全右脚ブロックを認める。胸部エックス線写真及び心エコー図を別に示す。その後心臓カテーテル検査を行った。 この患者の各部位の酸素飽和度（％）で正しいのはどれか。 （SVC：上大静脈、RA：右心房、RV：右心室、PA：肺動脈、LV：左心室）
第114回国家試験 A46
78歳の女性。異常行動を主訴に来院した。2年前から徐々に物忘れが目立つようになり、1年前に軽度認知機能障害〈MCI〉と診断された。日常生活に支障がないため経過観察されていた。1か月前、自宅で夫と昼食中に急に箸を落とした際に、夫が声をかけたが返事をせず、動作が止まって中空を見つめ、唾をコックンコックンと飲み込むような動作を繰り返していた。1分程してから突然立ち上がり、部屋の中を行ったり来たりするため、夫が制止しようとすると激しく抵抗した。30分程して徐々に会話が可能となり、普段通りの状態に戻ったが、本人はこの間のことを覚えていなかったという。このような異常行動が1週間に2、3回みられるため、心配した夫に付き添われて受診した。 意識は清明。身長148cm、体重46kg。体温36.2℃。脈拍64/分、整。血圧116/68mmHg。呼吸数18/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。改訂長谷川式簡易知能評価スケール21点（30点満点）。脳神経に異常を認めない。腱反射は正常で運動麻痺、感覚障害および運動失調を認めない。 考えられるのはどれか。
第114回国家試験 A47
14歳の男子。1か月前からの両眼の掻痒感と1週前からの左眼視力低下を主訴に来院した。矯正視力は右1.0、左0.4。左上眼瞼を翻転した写真を別に示す。 診断はどれか。
第114回国家試験 A48
70歳の男性。嚥下困難を主訴に来院した。2か月前から食物の飲み込みにくさを自覚するようになった。徐々に食事摂取が困難となり、体重は1か月で4kg減少した。 身長170cm、体重59kg。体温36.5℃。脈拍76/分、整。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 血液所見：赤血球334万、Hb 10.8g/dL、Ht 31％、白血球7,200、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL、アルブミン3.3g/dL、AST 36U/L、ALT 40U/L、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、CEA 14ng/mL（基準5以下）、SCC 7.8ng/mL（基準1.5以下）。上部消化管内視鏡像、生検組織のH-E染色標本及び腹部造影CTを別に示す。 対応として適切なのはどれか。
第114回国家試験 A49
78歳の男性。労作時呼吸困難を主訴に来院した。半年前から労作時呼吸困難を自覚し、2週前から増悪しているという。 意識は清明。体温37.0℃。脈拍100/分、整。血圧146/84mmHg。呼吸数24/分。SpO2 88％（room air）。心音に異常を認めない。両側の背部にfine cracklesを聴取する。下腿に浮腫を認めない。胸部エックス線写真及び胸部CTを別に示す。 認められる可能性が高いのはどれか。
第114回国家試験 A50
56歳の女性。気が遠くなるようなめまいを主訴に来院した。1年前に鼻翼に丘疹が出現した。皮膚サルコイドーシスと診断され、副腎皮質ステロイド外用薬の塗布により、3か月程度で皮疹は改善した。今朝から気が遠くなるようなめまいが出現したため受診した。 体温36.7℃。脈拍40/分、整。血圧132/72mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。 血液所見：赤血球414万、Hb 12.6g/dL、白血球5,400、血小板27万。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、アルブミン4.3g/dL、AST 21U/L、ALT 22U/L、LD 261U/L（基準120〜245）、CK 78U/L（基準30〜140）、クレアチニン0.5mg/dL。CRP 0.1mg/dL。胸部エックス線写真で異常を認めない。心電図で完全房室ブロックを認める。心エコー図を別に示す。左室駆出率は45％であった。完全房室ブロックに対して一時的ペースメーカーを挿入した。 適切な治療はどれか。
第114回国家試験 A51
52歳の男性。意識障害のため同僚とともに来院した。倉庫内でガソリンエンジンを動力源とするコンクリートカッターを使用して鉄筋コンクリートの床面の切断作業を行っていたが、うずくまるようにして倒れているのを発見された。コンクリートカッターは作動したまま、放置されていた。意識はもうろうとしていたが、外傷はなかったため、社用車で来院した。同所で作業し、ともに来院した同僚3名は頭痛や悪心の症状を訴えている。 意識レベルはJCS II-10。体温36.8℃。脈拍88/分、整。血圧146/80mmHg。呼吸数24/分。SpO2 97％（room air）。顔色は紅潮している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋緊張は低下している。 まず行うべき処置はどれか。
第114回国家試験 A52
2か月の男児。嘔吐を主訴に母親に連れられて来院した。前日から嘔吐があり、自宅近くの診療所を受診し、腹部の腫瘤を指摘されたため紹介されて受診した。 身長57cm、体重5,360g。意識は清明。体温36.8℃。心拍数100/分、整。血圧76/40mmHg。呼吸数24/分。眼瞼結膜は軽度貧血様である。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満しており、左下腹部に径約10cmの硬い腫瘤を触知する。 血液所見：赤血球304万、Hb 9.1g/dL、Ht 26％、白血球7,400、血小板40万。血液生化学所見：総蛋白5.6g/dL、総ビリルビン2.6mg/dL、直接ビリルビン0.9mg/dL、AST 54U/L、ALT 25U/L、アミラーゼ13U/L（基準37〜160）、尿素窒素6mg/dL、クレアチニン0.2mg/dL。CRP 0.1mg/dL、尿中バニリルマンデル酸〈VMA〉645mg/gCr（基準4.5〜12.7）。腹部単純MRIの脂肪抑制T2強調水平断像及び冠状断像を別に示す。 この患児が予後良好と考えられる根拠となる因子はどれか。
第114回国家試験 A53
60歳の女性。咳嗽を主訴に来院した。5年前から関節リウマチに対し、副腎皮質ステロイドとメトトレキサートの内服処方を受け、病状は安定している。1か月前から咳嗽が続いている。 胸部エックス線写真及び胸部CTを別に示す。気管支鏡検査を行い、気管支洗浄液の抗酸菌検査で塗抹陽性で、非結核性抗酸菌が培養された。血液検査で抗MAC〈Mycobacterium avium complex〉抗体が陽性であった。 対応で適切なのはどれか。
第114回国家試験 A54
22歳の男性。視力低下、昼盲を主訴に来院した。幼少時よりアトピー性皮膚炎を指摘されていた。15歳ころから眼瞼および結膜の掻痒感が強くなり、副腎皮質ステロイド外用薬および点眼薬を使用してきたが、掻痒感が消失しない時に眼部を叩打してきた。1年ほど前から視力低下および昼盲を自覚するようになったという。 視力は右0.1（0.9×−3.0D）、左0.1（1.0×−2.5D）。眼圧は右13mmHg、左17mmHg。両眼の散瞳後の前眼部写真を別に示す。細隙灯顕微鏡検査で右眼の前部硝子体に色素散布を認める。 緊急に処置・手術が必要な合併症はどれか。
第114回国家試験 A55
77歳の男性。血尿を主訴に来院した。3か月前から時々血尿を自覚していたが、自然に消失していたため医療機関を受診していなかった。2日前から血尿が持続するため受診した。喫煙歴は20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 身長 165 cm、体重 70 kg。脈拍 72/分、整。血圧 120/72 mmHg。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：沈渣は赤血球 100以上/HPF。 血液所見：赤血球395万、Hb 12.9 g/dL、Ht 38％、白血球 8,100。血液生化学所見：総蛋白 6.7 g/dL、アルブミン 3.8 g/dL、尿素窒素 18 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL。尿細胞診はクラスV。胸腹部造影CTを別に示す。 この患者で正しいのはどれか。
第114回国家試験 A56
日齢6の新生児。NICUに入院中である。常位胎盤早期剥離のため緊急帝王切開で出生した。在胎26週4日、出生体重 750gであった。出生6分で気管挿管が行われ、10分後には開眼した。その後NICU入院となり、呼吸管理を受けている。入院後、経口胃管を挿入し、日齢1から少量のミルクを開始した。本日、ミルク注入前に胃内にミルクが残っており、腹部が軽度膨満していた。 体温 36.7 ℃。心拍数 124/分、整。血圧 52/24 mmHg。呼吸数 48/分。SpO2 99％（FIO2 0.25）。大泉門は平坦で、心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は軽度膨満があり、腸雑音は減弱している。四肢の運動があり、筋緊張に異常を認めない。胸腹部エックス線写真（臥位正面および左側臥位正面像）を別に示す。 考えられる疾患はどれか。
第114回国家試験 A57
1歳6か月の男児。出生時に外陰部の異常を指摘されていたが転居を契機に紹介され受診した。在胎39週、出生体重3,180g、Apgarスコア8点（1分）、10点（5分）で出生した。 体重10kg、体温36.5℃。脈拍92/分、整。SpO2 97％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。亀頭の一部は包皮から露出し、外尿道口は陰茎と陰嚢の移行部に確認できる。外陰部の写真を別に示す。 この患児にみられるのはどれか。 《陰部画像：掲載不可》尿道下裂の陰部画像
第114回国家試験 A58
48歳の男性。歩行障害を主訴に来院した。約5年前からバランスが悪く転びやすくなってきたという。徐々に悪化して、歩行時によろめくようになり、階段昇降では手すりが必要になったため受診した。 認知機能は正常である。びっくり眼を認める。筋力低下と感覚障害とを認めない。小脳性運動失調と錐体路徴候とを認めるが、不随意運動を認めない。起立性低血圧と膀胱直腸障害とを認めない。家族歴では、父、父方の祖父および叔父が同様の症状を示していたという。 考えられるのはどれか。
第114回国家試験 A59
79歳の男性。右鼠径部から陰嚢にかけての膨隆を主訴に来院した。2年前から右鼠径部の膨隆を自覚していた。昨夜から還納できなくなり今朝から疼痛を伴うため受診した。 意識は清明。身長165cm、体重50kg。体温35.9℃。脈拍64/分、整。血圧140/66mmHg。呼吸数16/分。腹部は平坦、軟で、右鼠径部から陰嚢にかけて膨隆を認める。皮膚表面に変化を認めない。徒手的還納はできなかった。 血液所見：赤血球459万、Hb 15.1g/dL、Ht 44％、白血球8,400、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.7g/dL、アルブミン4.3g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 26U/L、ALT 21U/L、LD 347U/L（基準120〜245）、CK 148U/L（基準30〜140）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖112mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 96mEq/L。CRP 0.9mg/dL。骨盤部CTを別に示す。 適切な対応はどれか。
第114回国家試験 A60
60歳の女性。左腋窩リンパ節腫大を主訴に来院した。1か月前に初めて左腋窩にしこりを自覚した。その後、痛みはないものの次第に増大するため受診した。既往歴に特記すべきことはない。 意識は清明。身長 158 cm、体重 50 kg。体温 37.8 ℃。脈拍 84/分、整。血圧 112/78 mmHg。左腋窩弾性硬の圧痛を伴わない径 3 cmのリンパ節を認める。右頸部と右鼠径部にもそれぞれ径1cmと径3cmのリンパ節を触知する。 血液所見：赤血球 424万、Hb 13.7 g/dL、Ht 44％、白血球 4,600、血小板 18万。血液生化学所見：総蛋白 7.7 g/dL、アルブミン5.1g/dL、総ビリルビン 0.7 mg/dL、AST 33 U/L、ALT 27 U/L、LD 410 U/L（基準120〜245）、ALP 320 U/L（基準 115〜359）、尿素窒素 12 mg/dL、クレアチニン 1.0 mg/dL、尿酸 4.5 mg/dL。左腋窩リンパ節生検病理組織診断はCD20陽性のびまん性大細胞型B細胞リンパ腫であった。FDG-PETの全身像を別に示す。 適切な治療はどれか。
